サンプル・検証用
🔧 これは検証用サンプルです。記載の人物・情報はすべて架空です（市ヒアリング説明用）
取扱注意
複製・撮影・SNS投稿禁止
終了後は法人へ返却
保護者同意済みの項目のみ記載
1. お預かりするお子さま
| お名前（呼び名） | たろう くん（5歳・男の子） ※姓は記載しません |
期間 | 9/12（金）17:30 〜 9/14（日）18:00（2泊） |
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| きょうだい | さくら ちゃん（2歳・女の子）と一緒にお預かり（別票 CIS-2026-0115-2 参照） |
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2. 健康・安全のために必ず確認してください
| 食物アレルギー |
あり: 卵（加熱済みは可）。生卵・半熟は不可。エピペンなし。おやつの原材料表示を確認してください。 |
| お薬 | なし |
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| 既往・体質 | 熱性けいれんの既往なし。平熱 36.6℃ 前後。 |
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| かかりつけ医 | みなみ小児科（092-XXX-XXXX）※夜間・急変時はまず下記の連絡フローへ |
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3. 安心して過ごすために
| 好きな遊び | ブロック・虫さがし・絵本（のりもの図鑑） |
安心グッズ | 青いタオルケット（持参します・就寝時必須） |
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| 食事 | 好き嫌いは少なめ。トマトが苦手 |
睡眠 | 21時ごろ就寝。絵本を1冊読むと寝つきやすい |
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| その他 | 人見知りは少なめ。妹（さくらちゃん）の様子を気にかける優しい性格です。 |
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4. 困ったとき・迷ったときの連絡フロー（24時間）
① まず電話受付センター
092-XXX-XXXX
24時間365日
→
② 折り返し担当オンコール
（受診判断・駆けつけ）
15分以内に折り返し
→
③ 緊急時ためらわず 119
その後①へ一報
（あわせて保護者へ連絡します）
※ 保護者への連絡は法人が行います。受入家庭から保護者へ直接連絡する必要はありません。
この票に記載していない情報について
ご住所・ご家庭の事情・利用理由などは、お預かりに必要な範囲を超えるため記載していません。
お子さまから家庭の事情に関わる話が出た場合は、否定も詮索もせず受け止め、コーディネーターへお伝えください。
- 本票は保護者が項目ごとに同意した範囲のみを記載しています（同意記録: A3 SR-2026-0115）。
- 写真撮影の可否: この児童は「同意なし」です。撮影しないでください。
- お預かり終了時に本票を担当コーディネーターへ返却してください。法人が回収記録を残します。